近日，加拿大正式颁布了“成人高血压诊断与治疗基层指南”（Hypertension Canada guideline for the diagnosis and treatment of hypertension in adults in primary care）。新指南结合现有研究证据，对高血压的诊断与治疗进行了全面梳理与推荐建议，其主要内容如下：

基层医疗高血压诊断和治疗建议汇总（共9条）

1. 建议使用 经过验证的自动化设备并采用 标准化方法进行血压评估。

强烈

中等

2. 建议进行 诊室外血压评估以确认高血压诊断或检测白大衣高血压和隐匿性高血压。

强烈

中等

3. 建议将成人的 高血压定义为在最佳条件下使用经过验证的设备测量时血压 ≥ 130/80 mm Hg。

强烈

中等

4. 建议所有高血压成人患者进行健康生活方式改变。

强烈

高

5. 建议对血压 ≥ 140/90 mm Hg 的成人，以及对收缩压 (SBP) 130–139 mm Hg且具有高心血管疾病风险的成人启动高血压药物治疗。

强烈

高

6. 建议对 高血压成人患者进行治疗（包括健康生活方式改变，伴或不伴药物治疗），以达到 目标收缩压 (SBP) < 130 mm Hg，前提是治疗耐受性良好。

强烈

高

7. 对于需要药物治疗的成人高血压患者，建议 初始治疗采用低剂量联合治疗（最好是单片复方制剂），包括以下 3 类互补药物中的 2 类：ACEI 或 ARB、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类 CCB。

强烈

中等

8. 如果两药联合治疗后血压仍高于目标值，则建议使用 三药联合治疗，包括 ACEI 或 ARB、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类 CCB。

强烈

中等

9. 如果使用 ACEI 或 ARB、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类 CCB 三药联合治疗且剂量达到最大耐受量后，血压仍高于目标值，则建议加用 螺内酯。

条件性

中等

注：ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂，ARB = 血管紧张素 II 受体阻滞剂，BP = 血压，CCB = 钙通道阻滞剂。

看过加拿大新指南的以上9条推荐建议，我第一感受是强化血压管理的理念正被越来越多的学者所接受，更为严格的管控血压已成为不可抗拒的大趋势！

下面简要解析上述9条推荐建议——

1. 下调高血压诊断标准，血压≥130/80 mmHg即诊断高血压——我们很多人、甚至很多医生、甚至很多心内科医生依然认为，当血压超过140/90 mmHg时才会对人体产生危害。这是大错特错的！大量流行病学数据表明，收缩压从90 mm Hg 开始，随着血压水平的升高，不良心血管结局风险逐渐升高。前瞻性研究数据的荟萃分析表明，与血压< 120/80的人相比，血压≥ 130–139/85–89 mm Hg 的人发生主要不良心血管事件的相对风险高出1.5 至2.0 倍，并且风险显著高于血压120–129/80–84 mm Hg 的人。同样，强化降压的大规模随机对照试验数据一致表明，对于血压≥ 130/80 mm Hg 的人（在某些情况下对于血压< 130/80 mm Hg 的人），强化治疗可有效降低主要不良心血管事件的风险。

2. 成人高血压患者均应进行健康生活方式改变——生活方式干预是所有高血压患者治疗的基石，可有效降低血压并降低心血管事件风险。其重要性如何强调都不为过，关键是如何抓好落实。

3. 血压≥ 140/90 mm Hg 的成人，以及收缩压(SBP) 130–139 mm Hg 且具有高心血管疾病风险的成人应启动降压药物治疗——基于随机对照试验数据，此类人群经降压药物治疗后， 5 年内卒中风险降低28%，全因死亡率降低22%，无论其基线心血管疾病风险如何。对于收缩压130–139 mm Hg 且心血管疾病高风险的成人，也应开始药物治疗。随机对照试验的荟萃分析数据，此类患者通过药物治疗收缩压每降低10 mm Hg，卒中风险降低60%。血压高了就赶紧用药吧，别犹豫了，早治疗、早达标、尽早解除高血压对人体的危害！

4. 对成年高血压患者进行治疗（包括健康生活方式改变，伴或不伴药物治疗），在能耐受的前提下将收缩压降至 < 130 mm Hg——高血压诊断标准下调，血压控制目标更要下调，只有这样才能最大限度的降低高血压的危害性。新近一项大型随机对照试验的荟萃分析（> 70,000 例参与者）发现，与收缩压目标≥ 130 mm Hg 相比，收缩压目标< 130 mm Hg者主要不良心血管事件减少22%，全因死亡减少11%。该荟萃分析还显示，与收缩压目标< 140 mm Hg 相比，收缩压目标< 120 mm Hg 者主要不良心血管事件减少18%，并可能减少全因死亡。既然多项临床研究证实了这个问题，还犹豫啥呀？赶紧降吧，降到130 mmHg以下！

5. 对于需要药物治疗的成人高血压患者，建议初始治疗采用低剂量联合治疗（最好是单片复方制剂），包括以下3 类互补药物中的2 类：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体阻滞剂、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。——咋理解？很简单，尽早启动药物治疗，尽早让血压达标！不要再一个药一个药的尝试了，血压每增高一天，血管就受一天的危害！

你发现了没？没提β受体阻滞剂！为啥？证据使然呗！使用β 受体阻滞剂治疗高血压降低心血管风险（特别是卒中）的幅度较小，并且β 受体阻滞剂因不良反应而停药的可能性更高。所以啊，除非存在特定的临床适应症（如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、或需要控制心率或心律），否则不推荐β 受体阻滞剂作为高血压的一线治疗。

6. 如果两药联合治疗后血压仍高于目标值，则建议使用三药联合治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体阻滞剂、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂——这个好理解！两种不行就用三种，反正血压要达标！这无需多说了吧……

7. 如果使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II 受体阻滞剂、噻嗪或噻嗪样利尿剂、以及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂三药联合治疗且剂量达到最大耐受量后，血压仍高于目标值，则建议加用螺内酯——临床常遇到的问题：用三种药治疗后血压不达标，第四种药选谁？本指南态度很明确、没含糊——螺内酯（依然不是β受体阻滞剂）！为啥这样做？指南中一句话交代了——“优先选择具有明确心血管益处的药物，而不是那些益处尚未明确证明的药物（原文：prioritized the use of medications with well-established cardiovascular benefits over those for which such benefits have not been clearly demonstrated）”。

嗯，没证据，说啥也没用；有证据，不说也选你。这就是循证的指南，从不靠那些理论的说教与推理来支撑自己的推荐建议！毕竟，PATHWAY-2 试验发现，在难治性高血压成人患者中，螺内酯比安慰剂、多沙唑嗪和比索洛尔能更大程度地降低平均收缩压。随后的亚组分析表明，这些发现与难治性高血压患者中醛固酮分泌失调比例高有关。

看完了？赶紧测个血压吧，用合格的血压计、规范的测量方法。超过140/90 mmHg？别等了，赶紧用药去，赶紧把血压降到130/80 mmHg！

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（河北省人民医院 郭艺芳）