前言：肺结节实性又比较小的话，容易比较纠结：往往边缘较为光滑，形态像良性些，积极手术怕是良性的白挨一刀；保守些随访却因是实性结节可能恶性程度不低，又延误了病情。医生对此类病灶的了解也有个过程与经验积累的过程。我自己来讲，印象最深并改变我理念的是几年前一位从大连来金华求诊结友的情况，在之前的公众号上也写过（点击阅读：经验积累（2024.10.14）：那些改变我肺结节诊疗理念的经典案例之—— PET低代谢的小圆形实性结节持续存在要高度怀疑肺癌！）：
右上叶实性小结节，随访缓慢稍有进展，但边缘较为光滑。在许多大医院看过，也做过PET，均无法定性，是否手术也意见不一致。后来到金华找我看时，我也不能说必为良性或恶性，但我的思路：若良性予以手术带来的创伤与若恶性随访导致的转移，这两者之间如何选择的角度来看问题。所以我建议他做手术，最后证实是低分化腺癌。从此之后我对此类实性小结节，边缘较为光滑的，就多了一些警惕，又碰到过好几例也是恶性的。今天分享的是近段时间有位问诊的结友，还没有病理结果，但我认为仍是要警惕并建议其手术切除的。
病史信息：
病情描述：
肺结节
患者提供的信息只有三个字，但算了，其他也不重要，重要的是看影像。
影像展示与分析：
病灶1：左下叶胸膜下淡而纯的磨玻璃结节，略显偏长条，轮廓较清。
病灶2：左上叶靠肺门部实性结节，边缘较为光滑，没有卫星灶，毛刺不明显。下面是主病灶不同层面的情况：
病灶出现，似有少许淡磨玻璃成分。
实性，边缘光滑，灶内密度似稍低。
橙色箭头是肺血管，红色箭头的是结节，此层见前侧边缘稍毛糙。
整体显得有膨胀性，前侧边缘不太光滑。
病灶实性，紧贴邻近支气管。
病灶感觉有膨胀性，紧贴血管与支气管，边缘较为光滑。
此层见与边上的血管没有明显间隙。
挤压肺血管，膨胀性感觉较明显。
病灶贴着支气管与血管，表面较为光滑。
黄色箭头示支气管，橙色示肺血管，红色的是结节。
病灶在上图层面见结节的边缘部分似稍有磨玻璃似的，但也可能是组织少了显得有点淡而已。
我的意见：
黄色的是微小的磨玻璃结节，轮廓较清，但太小了，目前风险低，除了磨玻璃密度以外，其他恶性特征并不明显，肯定可先随访，常规年度就可以。红色箭头这处则要担心些，没有磨玻璃成分，是纯实性的，表面总体较为光滑，但有的层面略毛糙，位置靠肺门部近，没有钙化，我碰到过好几例类似圆形或类圆形的实性小结节，其实最后是恶性的。按照描述，此灶与24年11月时大小是相仿的，我倾向于4个月左右复查一下PET-CT比较安全，或代谢增高需要考虑更积极的处理，比如手术（但主要位置不好，切除范围大，若最后良性是不划算的）；若代谢不高则谨慎随访，仍得半年复查。意见供参考！
既往类似病再回顾：
病例1：
这是个网络咨询的病例，相关信息截图如下：
这例的影像表现也并不是很像恶性的，甚至我回复时也认为良性可能性大，但好在仍建议手术为妥，原因也是即使恶性可能性小些，但实性的一旦恶性，风险比较大。所幸听从我的建议进行了手术，还真是恶性的！
病例2：
这个也是网络问诊的病例：
基本情况：
患者，女性，59岁。2021年11月发现右肺下叶实性结节两颗，一直在随访复查中，现在想请你帮我分析下结节。
关键影像：
我们先来看2021年11月份的影像，当时做过增强CT的：
病灶与肺血管之间间隙感觉欠清（天蓝色箭头）；病灶边缘毛糙（紫色箭头）；基本实性密度（红色箭头）；肺血管与之关系较密切（桔色箭头）。
纵隔窗病灶有侵犯血管的嫌疑（天蓝色箭头）；病灶内部密度不均，有偏低密度区，但也不太像坏死液化。
我们再来看2022年11月份的影像：
以上分别是肺窗与纵隔窗。
这两个病灶随访一年没有显著进展，但肯定没有好转，而且与血管关系密切，界限消失，表面不光滑，强化不等，恶性是不能除外的。其实从2021年增强CT来看，我觉得恶性风险已经是大的。但主要是两个病灶、边缘相对较平，而且有过随访后它进展不太明显，所以下不了决心而已。
部分交流情况：
2022年这次问诊期间（已经在某医院住院）做了PET-CT，结果如下：
PET考虑肉芽肿性炎可能性大。但我仍觉得要警惕的：
我的想法：这个病灶虽然进展不快，但一是随访没有好转；二是实性结节一旦恶性风险比较高；三是边上小病灶如果是气腔播散引起的则也是高危的；四是与血管关系密切。总体感觉放着不放心，恶性可能性大于良性的。可能类癌或恶性程度不是很高的肿瘤。我觉得还是手术为妥。
结果反馈：
病理结果：免疫组化，考虑上皮样血管内皮瘤，还需要国际病理远程会诊才能确定。最后病理确定为上皮样血管内皮瘤，累犯支气管软骨。
病例3：
基本情况：
患者，女性，56岁。没有明显呼吸道症状，检查发现左肺结节2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年这次的CT资料。
关键影像：
先来看2022年这次的影像：
病灶与下肺静脉间间隙欠清，但与主动脉尚有间隙，说明有一定的侵袭性。
影像初判断：
这个实性结节已经2年，部分层面有膨胀性，与周围结构部分区域间隙不清，但总体上边缘较为光滑，似乎不是典型恶性，但是不是因为位置的关系？如果没有结构阻挡，可能表面会更不平整。恶性是无法除外的。
我们来看2021年11月份的胸部CT平扫：
肺窗见病灶边缘膨胀感不强，与肺静脉间似有间隙存在。边缘密度不是很高。
上图是纵隔窗，见病灶实性，但与主动脉之间以及与肺静脉之间没有显著的推压，边缘相对较为平直，膨胀性不强。
我们再来看2022年11月份的：
边缘整体感觉较1年前实了一点，而且有膨胀感。
纵隔窗见虽边缘较光，但对肺静脉有推压，说明有膨胀性。
影像判断：
持续2年了的左肺实性结节，从形态上看因为它比较光滑，似乎不太像恶性。但前后对比还是有轻微的改变的，至少膨胀感较前明显。不过如果是恶性，似乎进展又太慢了一点，实性的病灶如果是肺癌，一般应该恶性程度会比较高，感觉应该进展要再明显点。不过若是低度恶性的肿瘤就极可能了，比如类癌之类的。所以我是主张其手术切除的。当然主要是病灶位置不好，如果手术，要切肺叶，而若最后良性的话，就感觉不划算。但若确实恶性，坐失良机，也是要追悔莫及的呀！
最后结果：
结友在我们医院接受了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”。剖面观病灶致密，切面灰白。
术后常规病理示浸润性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳头型加实体型再加复杂腺体共有30%。还见脉管、细支气管累犯以及STAS现象，脏层胸膜见累及，切缘阴性。淋巴结N1共8枚有6枚转移；N2共有13枚有6枚转移。
