近日，昌江县应急管理局公布《海南昌江海南鑫瀚矿业有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告》。

报告全文如下——

海南昌江海南鑫瀚矿业有限公司“4·12”一般机械伤害事故调查报告

2025年4月12日，昌江黎族自治县石碌镇昌盛路海南鑫瀚矿业有限公司厂内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

“4·12事故调查组”按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问当班人员、查明事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对事故有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

（1）事故发生单位及相关单位概况

2020年8月10日，周某波以个人的名义与海南鑫瀚矿业有限公司签署了劳务合同，约定了借款及厂内产品销售等事宜。

2022年3月21日，海南厚诚建材有限公司与海南鑫瀚矿业有限公司之间建立了租赁合作关系，并签署了租赁合同，海南厚诚建材有限公司依据租赁协议，承租海南鑫瀚矿业有限公司所拥有的厂房、场地及相关设备，以开展其生产经营活动。

承租方：海南厚诚建材有限公司，法定代表人，周某坤（身份号：4525**********2861），统一社会信用代码：9146**********GB7P，类型：其他有限责任公司，注册资本：伍佰万圆整，成立日期：2020年11月26日，营业期限：无固定期限，登记机关：海南省市场监督管理局，注册地址：海南省昌江黎族自治县石碌镇兴业世纪广场B栋2层116号，经营地址：昌江黎族自治县石碌镇昌盛路海南鑫瀚矿业有限公司，主营业务：建筑产品的加工和零售。

出租方：海南鑫瀚矿业有限公司，法定代表人，杨某（身份号：3625**********1517），统一社会信用代码：9146**********T224，类型：有限责任公司（自然人投资），注册资本：玖佰贰拾万圆整，成立日期：2019年03月05日，营业期限：无固定期限，登记机关：海南省市场监督管理局，注册地址：海南省昌江黎族自治县石碌镇红林中学北侧富安花园小区E栋01012号房，经营地址：昌江黎族自治县石碌镇昌盛路海南鑫瀚矿业有限公司，主营业务：建筑产品的加工和零售。

（2）事故相关人员基本情况

1）海南厚诚建材有限公司

①蒙某计（事故死亡者），男，55岁，身份证号：4524**********1456

②蒙某就（工人），男，61岁，身份证号：4524**********1433

③蒙某光（工人），男，25岁，身份证号：4504**********1435

④陈某全（工人），男，63岁，身份证号：4524**********121X

⑤周某波（总经理），男，56岁，身份证号：4525**********2856

⑥陈某成（管理人员），男，59岁，身份证号：4600**********1214

2）海南鑫瀚矿业有限公司

①杨某（总经理），男，45岁，身份证号：3625**********1517

二、事故经过和救援情况

2025年4月12日14时30分许，因厂内传输带偏移，蒙某计(死者)、蒙某光、蒙某就、陈某全四名工人到现场进行维修，在维修过程中，蒙某计、蒙某就、陈某全三名工人使用千斤顶顶起滚筒和活动槽钢，随后蒙某计将上半身伸入皮带与滚筒之间进行皮带校正与碎石清理作业，在作业过程中由于千斤顶发生倾倒滑落，导致滚筒与输送皮带快速回位，蒙某计(死者)被卷入输送带和滚轴之间，造成头部严重挤压伤害，在场工人立即报120急救电话和119报警电话，医生到场后经抢救无效于当天下午15:14 时宣布死亡。

三、事故应急处置情况

2025年4月12日16时许，昌江黎族自治县应急管理局接到昌江县政府值班中心电话告知，石碌镇昌盛路的鑫瀚矿业有限公司有人员死亡。接到消息后，昌江黎族自治县应急管理局相关工作人员第一时间赶赴现场核实处理。

事故发生后，昌江黎族自治县应急管理局立即组织相关部门人员第一时间组织人员赶赴现场了解情况，对事故现场进行初步勘察和事故初查。

事故发生当天，经昌江黎族自治县人民政府同意，立即成立“4·12事故调查组”，由昌江黎族自治县应急管理局负责牵头，对此次事故进行全面开展调查。

四、人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死亡者基本信息：蒙某计，男，54岁，身份证号：4524**********1456，住址：广西岑溪市水汶镇。

五、事故原因分析及事故性质

（一）事故发生的直接原因

蒙某计（死者）因安全意识淡薄，违反安全操作规程，在千斤顶支撑点选择不当（下方不稳定、上方未在坚实平面）的情况下进行作业，导致千斤顶发生倾倒，进而引发皮带和滚轮异常反弹，将蒙某计（死者）头部卷入皮带与滚筒之间，最终造成挤压致死事故。

（二）事故发生的间接原因

2、海南鑫瀚矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按照《安全生产法》第四十九条规定，未与海南厚诚建材有限公司签署安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未对海南厚诚建材有限公司的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查。此外，签署的租赁合同中存在“免责条款”，本该由出租方承担的安全责任转嫁至承租方。

（三）事故性质

经“4·12事故调查组”调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条认定，海南鑫瀚矿业有限公司“4·12”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对责任单位和责任个人的责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律、法规、规范标准规定，对事故责任单位和责任人进行责任认定，并提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

1、海南厚诚建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产责任制，未建设安全生产管理体系，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，未制定落实施工和检维修安全管理制度，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，违反《安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条之规定，对事故发生负有直接责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条（一）之规定给予处罚。

2、海南鑫瀚矿业有限公司，未与海南厚诚建材有限公司签署安全管理协议，未对海南厚诚建材有限公司安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，违反了《安全生产法》第四十九条之规定，建议依据《安全生产法》第一百一十四条（一）之规定给予处罚。

3、昌江黎族自治县应急管理局，落实行业监管和综合监管责任不到位，对海南鑫瀚矿业有限公司、海南厚诚建材有限公司的安全生产监督检查不到位。建议由县政府分管县领导约谈应急管理局主要负责人及分管负责人。

（二）对责任个人的处理建议

1.因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

蒙某计，男，群众，54岁，身份证号：4524**********1456，事故发生时为海南厚诚建材有限公司工人，对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.对周某波的责任认定及处理建议

周某波，男，56岁，身份证号：4525**********2856，海南厚诚建材有限公司主要负责人（实际控制人和受益人），未履行企业主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，违反《安全生产法》第二十一条之规定，建议依据《安全生产法》第九十五条（一）规定给予行政处罚。

3.对杨某的责任认定及处理建议

杨某，男，45岁，身份证号：3625**********1517，海南鑫瀚矿业有限公司主要负责人，未与承租单位签署安全管理协议，定期检查承租单位安全生产工作，对该起事故负有责任，违反了《安全生产法》第四十九条之规定，建议依据《安全生产法》第九十五条（一）规定给予行政处罚。

七、事故教训及防范措施

事故单位应明确生产经营单位的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取海南鑫瀚矿业有限公司“4·12”一般机械伤害事故的教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，并在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下防范措施：

（1）各类企业应建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。强化安全生产标准化建设，制定符合实际情况和具备执行性的安全生产规章制度、完善技术操作规程和安全操作规程，加强对设备设施和生产现场环境的检查，及时发现隐患并消除。强化对“三违”现象的检查，督促员工自觉遵守规章制度和操作规程，规范作业人员行为，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。现场管理人员和安全员要按照要求认真到场履职，负起现场管理责任，在安全生产关键时间节点要在岗在位、盯守现场，要加大各工种人员的培训工作力度，提高劳务管理人员及农民工的安全意识和技能，持证上岗。要在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，要加强危险性较大的部位等关键环节的管理，确保生产安全。

（2）各监管部门需进一步强化对企业安全生产的监督与指导，推动企业积极建立并完善安全风险管控与隐患排查治理的双重预防机制。同时，应严格规范企业的发包和出租管理流程，严厉查处各类违法违规行为，持续督促企业提升安全管理水平。

（发布机构：海南省昌江县政府）