原创 叶建明 2025年05月18日 06:00 浙江
网络咨询病例：
前言：我们常说肺结节良恶性判断有时比较难，需要切了病理化验诊断才行。但近段时间有位问诊的结友居然说切了个肺结节，手术医院病理报的是粘液腺癌，结果拿到其他三甲医院会诊，居然未见到癌细胞！还有这种奇葩事，问题出在哪儿？影像上像癌吗？切对地方了吗？还是病理哪家错了？
病史信息：
基本信息：
男性， 41岁。
疾病描述：
2020年发现磨玻璃结节，2022年PET/CT诊断不好，然后2022年10手术，病理展示粘液腺癌(换另外医院病理未查询到癌细胞)。 术后半年一复查，现在想问一下叶医生，从随诊CT来看，在右侧斜裂胸膜处新增一个磨玻璃影，问题大吗？还有没有其他新增问题？还有这个手术属于根治了吗？ 再就是我一直疑惑，一块病理标本，能出现两个不同的结果，希望叶医生能给我科普一下，谢谢！
希望获得的帮助：
请大夫再帮我好好看看术后这两年有什么进展没有，谢谢！
影像展示与分析：
结友主要是问右侧的病灶到底怎么考虑，问题大不大。病理不一致的事是顺带咨询一下的。但这叫我科普下，我还真没法科普，因为我也想不通呀！来看看病灶的情况：
先看左侧已经手术的病灶：
2020年6月时左下叶轮廓稍显糊，密度较高的小结节，邻近相应胸膜有增厚，病灶与胸膜之间有细条状联系，病灶边上有很淡的磨玻璃成分，并有少许小空泡征的样子。结节膨胀性不明显，瘤肺边界欠清。
到了2022年2月，病灶说不上明显变化，与2020年6月进相仿。
到了2022年10月似乎略显饱满点，但仍说不上显著进展。
这时是已经手术切除了之后的。
手术医院的病理报告示微浸润性粘液腺癌。
另外三甲医院会诊的病理提示未见明确肿瘤。
再来看结友要咨询的主要问题，即右肺病灶的情况：
右见右肺此病灶随访几乎没有任何变化。但近胸膜处是有结节状的，边上是空腔性病变，但壁比较均匀，也薄。
其他结节灶：
这些结节均微小实性，说不上有恶性影像特征。
我的意见：
我截图了左肺下叶手术前的病灶以及右肺上叶空腔型的病灶，左下这个病灶一直没有显著进展，密度较高，邻近的胸膜有增厚，影像上看是不太符合恶性的。当然粘液性癌也不是说就不可能。右肺上叶的病灶囊腔的壁局部有所增厚，但5年来没有明显进展，我想大概率是良性的。绿色这些微小结节，没有临床价值，因为不可能因为这些微小的结节去做手术或者穿刺活检或者做pet CT。当然做穿刺或者PET也没有用。如果左肺下叶当时确实是肺癌，那么就按照肺癌术后该多少时间复查就该多少时间复查。如果按你说的换一家医院没有看见癌细胞，那这个东西最好搞搞清楚。关系到是不是肺癌的诊断，如果不是肺癌，那后续的随访每年一次体检就可以了。意见供参考！
感悟：
今天右肺这个病灶我是认为至少能继续随访。倒来掰扯下左下被切除这处病灶到底真相会是什么。
（一）从术前影像随访的表现上来看，至少不是典型恶性的样子，但粘液腺癌本就与慢性炎，不典型的实性结节以及伴晕征的小结节等均很难确切区分，所以病理上是粘液腺癌的可能性仍是有的；
（二）诊断微浸润性粘液腺癌靠谱吗？我们来看看微浸润性腺癌的定义：
几个关键：不能大于3厘米、单发（非转移性）、沿肺泡间隔鳞屑样生长为主、浸润灶不大于5毫米、不能侵犯脉管或肿瘤坏死、非粘液性细胞为主。按这个标准，是不是含少量粘液性细胞也是可以诊断微浸润性腺癌的呢？再搜搜Deepseek看看：在目前的病理诊断标准中，粘液腺癌（Mucinous Adenocarcinoma）通常不被归类为“微浸润性腺癌（MIA）”：
1. 粘液腺癌的定义与特征：粘液腺癌属于浸润性腺癌的一种亚型，其特点是肿瘤细胞分泌大量细胞外粘液，形成粘液湖，并常伴有以下特征：（1）组织学结构：以腺泡状、乳头状或实性结构为主，肿瘤细胞呈杯状或柱状，胞质内富含粘液。（2）侵袭性行为：即使病灶较小，也倾向于早期浸润周围肺组织，且可能通过气腔播散（STAS）。（3）影像学表现：CT上多为实性结节或部分实性结节，与MIA的磨玻璃结节不同。
2. 微浸润性腺癌（MIA）的诊断标准：（1）贴壁样生长为主（非粘液性），浸润灶≤5毫米。（2）浸润成分：通常为腺泡、乳头、微乳头或实性结构，且不含粘液分泌。（3）排除条件：粘液性肿瘤、气腔播散（STAS）、脉管侵犯、胸膜侵犯等。
3. 为什么粘液腺癌不能诊断为MIA：（1）生物学行为差异：粘液腺癌即使浸润灶很小（≤5毫米），其侵袭性也显著高于非粘液性MIA，可能早期转移或复发。（2）病理学特征冲突：MIA要求以非粘液性贴壁样生长为主，而粘液腺癌的细胞形态和分泌特性不符合这一标准。（3）粘液腺癌常伴随气腔播散（STAS），而STAS是MIA的排除标准。（4）WHO分类的明确区分：2021年WHO分类将粘液腺癌单独归类为浸润性腺癌，未纳入MIA范畴。
5. 类似概念的病理类型：（1）贴壁型粘液腺癌：极少数粘液腺癌可能以贴壁样生长为主，但因其粘液分泌特性和侵袭性，仍归类为浸润性癌，而非MIA。（2）原位粘液腺癌：目前WHO分类中未明确定义“粘液性原位腺癌（AIS）”，粘液性肿瘤通常直接归为浸润性。
总结：粘液腺癌不能诊断为“微浸润性粘液腺癌”。因其独特的生物学行为和病理特征，即使浸润灶较小，仍需归类为浸润性腺癌，并根据分期制定治疗方案。临床诊断需严格遵循WHO标准，避免因概念混淆影响治疗决策。
（三）如果依前面的知识学习，至少手术医院诊断是微浸润粘液腺癌并不严谨，甚至可能病理上不有这样的诊断的（这希望病理科的同行留言解答）。若影像上并非典型恶性，而且随访多年未进展，病理上也没有微浸润性粘液腺癌的诊断，加上其他三甲医院会诊未见癌细胞。原手术医院的诊断更可疑一些。当然随访持续存在的实性结节，PET也说代谢增高，局部切了化验以明确仍然是合理可行的。
