用药安全是全球突出的公共卫生问题，据WHO报告，全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡，用药安全已成为威胁患者安全的第三大挑战。根据用药环节不同可将用药错误分为医嘱错误、配药错误和给药错误，其中给药错误最为常见，发生率高达67.6%。给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。而护士作为临床给药的执行者，任何环节的疏忽都可能导致给药错误的发生。

3月28日下午15时，在护理部不良事件小组督导，在李兰兰护士长带领下，神经内科组织了关于一例口服药给药错误的讨论分析会。会上，护士们通过头脑风暴的方法，全面、深入探究发生原因，查找护理安全隐患与漏洞，提出了全方位的整改和防范措施。

本次会议由护士高媛主持，整个讨论会从 事件发生经过、近端原因分析、确认根本原因、开展改善行动四个方面进行。

付丽娜老师对事件进行复盘，从处理医嘱、交接班、取药、发药到执行医嘱等环节进行，为下一步分析讨论奠定基础。

高媛老师组织参会护士进行头脑风暴，大家积极发言，各抒己见，从人、机、料、法、环五个方面深入分析事件发生原因。

透过现象看本质，在鱼骨图分析的基础之上，采用树图分析继续寻找问题发生的根本原因。

根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)作为一种回溯性失误分析工具,它着眼于整个系统和流程的改善，而非对个人错误进行追责，有利于避免传统解决方式治标不治本的弊端。

确认根本原因后，大家积极讨论并制定改进对策，在认真执行核心制度、工作流程等基础上，还提出了一些新举措，如：科室设置特殊检查、病情或治疗交接表；鼓励患者和家属参与用药安全，启用用药安全“5个时刻”等。

讨论结束后，李兰兰护士长进行了汇报总结，她指出：每一个案例都是我们改进的契机，而严格执行制度和规范靠的是大家的“慎独”精神，希望每个人都能以认真负责的态度对待安全隐患，以循证创新的理念助力质量改善。

最后，护理部不良事件小组的老师对本次讨论分析会进行了点评和指导，王楠宁护士长指出:责任护士每班下班前要利用PDA或PC端检查是否已执行当班医嘱，确保医嘱执行的及时性和准确性，避免遗漏；李婷婷护士长提出在不良事件讨论前应确定事件的定性和分级，针对改进措施，护士长要加强督导；连丽君和赵敦两位老师着重强调了责任护士在患者安全方面所起到的重要作用。

给药错误

给药错误是护理工作中常见的不良事件之一，它给患者带来了不必要的痛苦和风险，也给护理人员带来了巨大的心理压力和负担。我们必须高度重视给药错误的预防和控制，通过加强培训、优化流程、深入沟通、完善监管体系和提升技术水平等措施，不断提高护理工作的质量和安全水平，确保患者的生命安全和健康权益得到有效保障。

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来源：雪芳护理

排版：内科护理