【邹旭诊室故事】有真实的故事,有医生的建议和指导,有专业的医学剖析,同时介绍效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招,养神健体、培育正气、除病抗邪。

86岁的肖先生曾发生下壁心梗，4年前被诊断为慢性心力衰竭，近期因再发胸闷、气促，伴有低热，遂至我院就诊，急诊查见C反应蛋白显著升高（56.20mg/L），胸部CT见肺部多发炎症，双侧中-大量胸腔积液。经抗感染、强心利尿及胸腔引流后，住院第四天病情好转，复查胸部CT见双侧胸腔积液明显减少；胸水常规提示性质为漏出液；白蛋白28.5g/L。遂予拔出左侧胸腔引流管。并转至心内科进一步治疗。

转科后3天，患者仍血压低、心率快，血压波动在85-100/50-70mmHg，心率波动在95-128次/分，小便量每日400-500ml，胸腔积液引流量700-800ml，出入量约负200-300ml，继续予抗感染、控制心衰治疗，并慢滴白蛋白扩容及提高胶体渗透压，中药汤剂予参附汤合来复汤加减，以温阳敛阴固脱。查胸部CT见肺部感染灶缩少，右侧胸腔少量积液，左侧中-大量胸腔积液；胸水培养：无菌生长。因患者反复出现胸腔积液，遂请邹旭教授会诊。

刻下症见：患者神清，精神一般，稍许胸闷气促，间中咳嗽，可咯出少量白稀痰，胸腔引流管持续见引流液，口干口苦，无恶寒发热，无下肢水肿，血压偏低，心率快，纳尚可，眠一般。小便量偏少，大便1次/天。舌淡暗，苔少，脉沉细数。结合辅助检查结果，西医方面，诊断为肺部感染、急性心力衰竭、低蛋白血症，考虑胸水原因与心衰发作和低蛋白血症相关，中医方面，诊断悬饮、心水病，辨证为少阳太阴合病，心阴阳两虚。治疗上，予柴胡桂枝干姜汤、葶苈大枣泻肺汤、真武汤加减，并予麦冬、生地、熟地、山萸肉以滋阴填精。另外再予西洋参10g、红参10g炖服加强气阴双补。

服用上方3天后，患者每日胸水引流量逐渐减少至150ml，遂予拔除胸腔引流管，每日尿量逐渐提高至1000ml，每日出入量基本平衡，血压回升，稳定在100-110/55-70mmHg。再继续服药3天后，患者病情稳定，遂出院。

按语

邹旭诊室故事

胸腔积液在中医古籍中归属于悬饮范畴，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》提出“饮后水流在胁下，咳睡引痛，谓之悬饮”。目前多认为悬饮的发生归咎于肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。在本案中，则考虑是心脾阳虚，心阳不振，无以温煦脾阳，脾阳不充，则水气不化，故可见血压低、反复胸腔积液。除阳虚外，亦有阴精亏虚，虚火浮动的表现，如心率偏快，脉细数，舌苔少。另外，邹教授指出患者因肺部感染诱发心衰急性发作，即有外感邪气，但现已无发热，且患者年老，素体本虚，考虑邪气已内传少阳，损及太阴。少阳枢机不利，影响气化，脾阳不足，津液转输不及，加之肺气不宣，水液不调，故致小便不利。故治疗上，予柴胡桂枝干姜汤以和少阳、温太阴、宣太阳，使气机得舒，水液可利，再配合葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘，真武汤温阳利水，再加麦冬、生地、熟地、山萸肉以滋阴精、平虚火，实现阴阳双补。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”，伤寒大家刘渡舟教授认为此方适用于少阳兼里虚寒证者。在本案中，外感病邪内传少阳，加之本体脾阳不足，故符合少阳兼太阴病的情况，而且顽固的悬饮和小便不利皆与里寒虚相关，所以此方尤其适合。用药后，患者小便量明显增加，这对于临床治疗心衰，控制容量尤其关键。

感染后心衰的虚实辨治

感染，是慢性心衰急性发作的主要原因。国医大师邓铁涛教授主张辨治心衰可根据阴阳分为两大类，即心阳虚型与心阴虚型，可见“虚证”和“补虚”贯穿了心衰的辨治思路。但邹教授提醒，对于感染诱发的急性心衰，仍需谨记虚实辨治的原则。在感染初期，是由于出现炎症因子风暴，导致全身血管收缩，外周阻力增加，心脏后负荷增加，最终诱发心衰发作，所以控制炎症是治疗重点。从中医来说，发病早期，是邪毒致病，当以治疗实证，以“祛邪”为主，包括解表、清热、祛邪等治法。随着疾病的进一步打击，让本就虚弱的正气进一步受损，此时机体无力抗邪，故应以治疗虚证，以“扶正”为主，包括温阳、益气、固阴等治法。总而言之，对于感染后的心衰发作，在补虚的基础上，更应坚持虚实辨治，根据病程、虚实偏向来决定“扶正”或“祛邪”的治疗偏重。

心衰的居家调护妙招

1.清淡饮食，限水利心

应控制盐和水分摄入，每日饮水量小于1.5L，以减轻心脏负担。另建议患者可自己记录饮水量和排尿量，以每日两者平衡为目标。避免食用油腻、刺激性食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如蔬菜、水果、瘦肉等。如果患者没有明显诱因的情况下出现少尿，或胃口差、腹胀等情况，应及时就医，明确病情是否发生变化。

2.适量运动，采光补阳

适量的运动是有利于心脏康复的，但必须是一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，以运动后自身不觉得疲乏为标准。午时背向日光静坐或散步，可采阳气温督脉，补充心脏。

3.中药食养，红参益气

推荐山药粥、西洋参茶等中性温和的健脾益气之品。对于低血压、乏力严重的患者，还可以使用红参进行炖服。注意使用红参时需从小剂量起服，循序渐进，并密切监测血压，及时调整饮食及治疗方案。

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室

岭南邓氏内科流派起源于近代岭南地区著名温病医家邓梦觉(邓铁涛之父)，发展于国医大师邓铁涛，至今已传承五代，以“五脏相关学说”“寒温统一学说”“痰瘀相关学说”“脾胃学说”“心主神明学说”等为主要学术思想，注重岭南地域疾病特点，擅长诊治心血管病、急危重症、传染病及疑难杂病，通过嫡系家传、院校教育、师徒传承等方式，培养了大批中医药人才。

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室成立于2012年，在第三代代表性传承人邹旭教授带领下，围绕传承脉络、历代代表性传承人资料、学术思想、特色技术、优势病种诊疗方案、传承梯队建设、举办继续教育项目、示范门诊、宣传推广、传承工作站、查房病例讨论、文献库知识管理、临床科研一体化、成果奖励、课题、论文、专利、专著等诸多方面进行建设，在医院工作室分级管理中多次被评为优秀。

供稿 | 广东省中医院岭南邓氏内科流派传承工作室、邹旭广东省名中医传承工作室、广州中医药大学第二临床医学院 麦喆钘

初审 | 张靓雯

审核 | 王军飞

审定 | 陈佳佳